Для объяснения высокой частоты психических болезней в популяциях была выдвинута эволюционно-генетическая гипотеза. Согласно этой гипотезе психические болезни представляют собой животное наследие человека, а их высокая распространенность объясняется тем, что гены, их формирующие, в невысоких дозах, по-видимому, полезны и благодаря этому сохраняются в популяции.

Если по каким-то причинам резко снижается порог реагирования, то реакции могут возникать не только в ответ на специфические раздражители, но и на нейтральные. В таких случаях они становятся неадекватными ситуации и приводят к аномалиям поведения.

Психические болезни человека эволюционно произошли от защитных реакций животных: эпилепсия от эпилептиформной реакции, аффективные психозы от аффективной реакции, шизофрения от кататонической реакции. Из-за того, что у человека резко снизился порог реагирования, эти реакции утратили свою адаптивную роль и стали патогенными.

Психоз рассматривают как плату за сохранение в популяции определенных генов, которые в других комбинациях дают их носителям какие-то биологические преимущества. Например, получена информация о том, что у больных шизофренией женщин высок процент музыкально и художественно одаренных детей.

Известно, немало примеров того, что индивиды, одаренные специальными творческими способностями, не только сами имеют психические отклонения, но также и повышенный процент родственников с психическими аномалиями.

Генетическая природа таких тяжелых психических заболеваний, как шизофрения, биполярный психоз, аутизм, уже не вызывает сомнений ни у психиатров, ни у самих исследователей, работающих в области биологической психиатрии. За последние годы ученые собрали большой и убедительный материал на базе исследования семей, в которых неоднократно встречаются случаи заболевания. Были исследованы пары монозиготных (однояйцовых) и дизиготных (двуяйцовых) близнецов. Работы специалистов показали, что вклад генетических факторов в развитие заболевания достаточно высок (60-80%) и явно превышает вклад средовых факторов. Частота возникновения аутизма и заболеваний аутистического спектра в популяции составляет 0,3-0,6%, а уровень заболеваемости у братьев и сестер больных детей значительно выше (2-8%). Приведу еще цифры: конкордантность развития заболевания у близнецов составляет в случае заболеваний аутистического спектра (синдром Аспергера, дезинтегративные расстройства, синдром Ретта) 90% у монозиготных близнецов и 0-10% у дизиготных пар. Риск заболевания биполярным расстройством в популяции равен 0,3-1,5%, а среди родственников больных он гораздо выше -более 20%. Шизофрения может возникнуть в 0,6-2% случаев у людей, не имеющих наследственной отягощенности по психическим заболеваниям. У родственников первой степени родства величина такого риска возрастает уже до 9-13%. Самый высокий риск шизофрении мы отмечаем у индивида из близнецовой пары, в которой один из близнецов уже имеет это заболевание (28-48% по разным данным), и у ребенка, родившегося от двух пораженных родителей (36-46%). .

1.1.1. Психосоматические теории и модели

В 1818 году немецкий врач из Лейпцига Хайнрот (Heinroth, 1818) ввел термин «психосоматический». Через 10 лет М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени появилась психосоматическая медицина как «прикладной психоанализ в медицине».

Несмотря на то что слово «психосоматика» очень часто употребляется как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»).

Итак, психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело) – научное направление, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.

Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить характеристиками какой-то одной подсистемы – психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей дает возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии (Малкина-Пых, 2004в).

Поэтому в настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением, которое:

Направлено на лечение заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

Исследует влияние эмоций на физиологические процессы, то есть является предметом исследования физиологии;

Как отрасль психологии исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

Как раздел психотерапии ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

Как социальная наука исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт включает в себя вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрацию симптомов можно понимать как попытку решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примеры: истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

2. Функциональные синдромы. К этой группе относится большая часть «проблемных пациентов», которые приходят к врачу с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, касающихся сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, двигательного аппарата, органов дыхания или мочеполовой системы. Врач нередко теряется, сталкиваясь с подобной симптоматикой, в силу многообразия этих жалоб. Часто у таких больных выявляют только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, отсутствуют. В отличие от конверсионных симптомов, тут отдельный симптом не имеет специфического значения. Александер рассматривал такие соматические симптомы как сопутствующие феномены эмоционального напряжения и называл их органными неврозами (Александер, 2002).

3. Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В их основе лежит первично соматическая реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологическими изменениями и патологическими нарушениями в органах. Индивидуальная предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть «истинными психосоматическими болезнями», или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов: бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз. В последнее время этот круг расширился, и к «классическим психосоматозам» присоединились: рак, инфекционные заболевания и многие другие состояния, в том числе и нарушения пищевого поведения в виде нервной анорексии, нервной булимии, различных форм психогенного ожирения.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая модель психосоматического заболевания. В последующем ее вытеснили представления о том, что любое заболевание развивается при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен. Он определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственной предрасположенностью к психосоматическим расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.

Эмоциональная реакция, главным образом в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринной моторной реакции и характерного ощущения страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферой. Защитные физиологические механизмы предотвращают развитие чувства страха, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью этот феномен и его патогенное действие. Это процесс торможения, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему, что приводит к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую систему органов, за функциональным этапом следуют морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор тут является причиной повреждения.

К психосоматическим заболеваниям относят такие нарушения здоровья, этиопатогенез которых – соматизация переживаний, то есть соматизация, при которой защита психического равновесия ведет к нарушениям телесного здоровья. Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту – функциональный очаг патологической психической импульсации. Эта импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает негативные ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора головного мозга становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

Ключевым звеном в этом процессе является долговременная память. Это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем выше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм – «следов памяти». В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении человека. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях эти механизмы действуют на выбранный орган разрушительно.

Выбор органа зависит от корковых связей, влияющих на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующих степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему – патологическую, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Исследователи говорят о препсихосоматическом личностном радикале – о тех особенностях личности, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патологическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте.

В современной психосоматике различают предрасположенность, а также факторы, активизирующие и задерживающие развитие болезни. Предрасположенность – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная склонность к тому или иному органическому заболеванию или неврозу. Толчком к развитию заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не позволяет отрицать основной диагноз. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь факторов: предрасположенность – личность – ситуация.

Таким образом, современное понимание патогенеза психосоматических заболеваний предполагает многофакторность. Предрасположенность, влияние окружающей среды, фактическое состояние среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении – все это относится к факторам, способствующим развитию психосоматических заболеваний.

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний, а также способов их классификации. Мы рассмотрим наиболее популярные из этих концепций.

Характерология и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали разные типы темпераментов: сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 1995) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942) (см. разделы 2.2.1.-2.2.3. главы 2).

Классические работы характерологического направления в сфере психосоматики принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (F. Dunbar), которая на основе непосредственных клинических наблюдений определила у 80 % людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, а не для будущего, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользующихся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины. Этому профилю личности Данбар противопоставляет людей, склонных к жалобам на стенокардию и к развитию инфаркта миокарда. Это люди выдержанные, способные к целенаправленной деятельности и самообладанию, они в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдаленной цели. В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска», как это, например, предлагает рабочая группа R. Rosenman и М. Friedman (1959, 1978), для выявления лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А) – концепция, которая и сегодня привлекает большое внимание.

psy.wikireading.ru

Психосоматические теории и модели

Психосоматические теории и модели характерологически ориентированные направления

Концепция Ф. Данбар о «персональном профиле личности»

Концепция телесной обусловленности темперамента Э. Кречмера

Соматотипическая концепция В. Шелдона

Концепция ф. Данбар о «персональном профиле личности»

Люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникновение заболевания.

Ф. Данбар описала профили личности, способствующие развитию ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ревматоидного артрита, гипертонической болезни и др.

При описании больных ишемической болезнью сердца Ф. Данбар разделила их признаки на:

Высокая частота внезапной смерти родителей пациентов

Высокая заболеваемость родителей пациентов ишемической болезнью сердца

Упорство в достижении цели

Стремление к доминированию

Способность к быстрому принятию решений

Способность долго работать, не думая об отдыхе

Психосоматические теории и модели Концепция алекситимии в возникновении психосоматических расстройств

Возникновение психосоматических расстройств обусловлено особенностью эмоционального реагирования – алекситимией . Она характеризуется отсутствием слов для выражения чувств.

Высказывания больных психосоматическими расстройствами банальны, пустословны, они нечувствительны, пренебрежительно относятся к своему внутреннему физическому и психическому благополучию.

В ситуации стресса у них обнаруживаются высокие физиологические показатели, но нет словесного обозначения своих переживаний (чувства есть, но нет слов для их выражения).

Существует 4 типичных признака алекситимии

Отсутствие способности фантазировать

Внешне ориентированное поведение

Трудность идентификации и различия чувств и телесных ощущений

Невозможность описания чувств

Э. Кречмер считал, что определённый тип телосложения предрасполагает к определённым заболеваниям. Темперамент зависит от морфологических особенностей в строении тела. Каждому типу телосложения соответствуют определённые черты характера.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ

Концепция телесной обусловленности темперамента

Основные теории возникновения психосоматических расстройств

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них.

Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов - сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942).

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947).

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска», как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman (1959, 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994).

Психоаналитические концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999).

К теориям данного направления относятся также: теория де- и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Мит-черлиха (Mitscherlich, 1956).

Теория специфического психодинамического конфликта Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ре-соматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

К данным моделям относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (Wei-пег, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие:

Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить соб-

ственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifheos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Fukunishi etal., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс й адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или сим-патико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и ней-рогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического неирогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии.

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоц-ца и др., 2000; Исаев, 2000.

sites.google.com

История и теории психосоматики

Психосоматика – одно из относительно новых направлений медицины, однако «учение тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины» [Э. Берн, цит. по 40].

Первые упоминания о психосоматических заболеваниях относятся еще к XVI веку до нашей эры (Древний Египет ): «В египетском «Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н.э., дана характеристика эмоционального расстройства женщин, которое объясняется неправильным положением матки» . В дальнейшем данное предположение неоднократно высказывалось в рамках изучения истерии.

В Древней Греции Гиппократ (VI-IV в. до н.э.) и в Древнем Риме Гален (II в. до н.э.) связывали предрасположенность к определенным болезням с различными типами темперамента человека. По их мнению, «сангвиники склонны к болезням кровообращения, а холерики и флегматики – к болезням желчных путей» . Кроме того, Гиппократ сформулировал положение о единстве души и тела и высказал мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде : данные концепции актуальны и в настоящее время.

Величайший врач Средневековья Авиценна (Ибн Сина, 980-1037) так же не обошел вниманием взаимосвязь между душой и телом: «Ибн Сине … приписывают постановку опыта, который предвосхитил изучение явления, названного «экспериментальным неврозом». Двум баранам давалась одинаковая пища. Но один питался в нормальных условиях, тогда как около второго стоял на привязи волк. Страх влиял на пищевое поведение этого барана. Он, хотя и ел, но быстро худел и погиб. Неизвестно, какое объяснение давалось этому опыту, но его схема говорит об открытии роли «сшибок» противоположных эмоциональных установок (потребность в пище – с одной стороны, страх – с другой) в возникновении глубоких соматических сдвигов. Сказанное дает основание видеть у Ибн Сины зачатки экспериментальной психофизиологии эмоциональных состояний» .

Непосредственно термин «психосоматика» был введен в науку в 1818 году немецким психиатром Иоганном Хайнротом (J. Heinroth). Он объяснил многие соматические болезни как психогенные. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний чувства злобы и стыда, а также сексуальных проблем . И.Хайнроту принадлежат слова: «Если бы органы брюшной полости могли рассказать историю своих страданий, то мы с удивлением узнали бы, с какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело» [цит. по: 47, с.11].

Однако психосоматической медицине в то время не суждено было активно развиваться. В середине XIX века немецкий врач Рудольф Вирхов (R.Wirchow) разработал концепцию клеточной патологии , что способствовало исключению из поля зрения медицины всего, что выходило за рамки естествознания того уровня, на котором оно в то время находилось. Впоследствии Ф.Александер писал: «Основная заслуга здесь принадлежит Вирхову, утверждавшему, что не существует болезней вообще, бывают только болезни органов и клеток. Выдающиеся достижения Вирхова в области патологии, подкрепленные его авторитетом, стали причиной и поныне актуальных догматических взглядов медиков на проблемы клеточной патологии. Влияние Вирхова на этиологическую мысль – классический пример исторического парадокса, когда великие достижения прошлого становятся препятствием для дальнейшего развития. Наблюдение за гистологическими изменениями в больных органах, ставшее возможным благодаря микроскопу и усовершенствованной технике окрашивания тканей, определило направление этиологической мысли. Отыскание причины заболевания долгое время было ограничено поиском отдельных морфологических изменений ткани. Мысль, что отдельные анатомические изменения сами по себе могут быть результатом более общих нарушений, возникающих вследствие чрезмерного напряжения или, к примеру, эмоциональных факторов, возникла значительно позднее. Менее партикуляристическая теория – гуморальная – была дискредитирована, когда Вирхов с успехом сокрушил последнего ее представителя … и гуморальная теория осталась в тени вплоть до своего возрождения в форме современной эндокринологии. … Тем не менее, постепенно все больше клиницистов начинают признавать, что даже в случае заболеваний, хорошо объяснимых с точки зрения физиологии, … известны только последние звенья причинной цепочки, тогда как исходные этиологические факторы до сих пор остаются неясными. При подобных условиях накапливающиеся наблюдения говорят о воздействии «центральных» факторов, причем слово «центральные» – по-видимому, лишь эвфемизм для слова «психогенные» .

Последующее, и наиболее активное, пробуждение интереса ученых к психосоматике последовало лишь после того, как на рубеже XIX и XX столетий австрийским психиатром Зигмундом Фрейдом (S.Freud) были опубликованы первый факт излечения соматического заболевания путем психотерапии (история болезни Анны О.) и первая научная теория психосоматики – концепция конверсионных нарушений .

Конверсия – это характерный при истерическом неврозе механизм трансформации эмоционального напряжения в соматические симптомы в сфере произвольных иннерваций, т.е. в рамках нервно-мышечной и сенсорно-перцептивных систем. Соматические симптомы при истерической конверсии представляют собой неосознаваемую попытку разрядить эмоциональное напряжение и имеют символическое значение . Классическими примерами истерических конверсий являлись «психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности). Прототипом психоаналитического понятия конверсии является произвольное движение: возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движения реализуется затем в моторном исполнении … В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представление становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным … Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симптомы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действительность этой модели у определённых пациентов с истерическими симп-томокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима. … Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте» .

Работы Фрейда послужили толчком для последующего бурного развития психоаналитического направления изучения психосоматических заболеваний . Кроме того, последовали описания случаев излечения соматической патологии путем психотерапии: I.Dejerine (1902, 1911 гг.), P.Dubois (1912 г.) показали возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии ; в 1913 г. Поль Федерн представил в Венском психоаналитическом обществе отчет об успешном лечении больного бронхиальной астмой по методу 3.Фрейда .

Во врачебный лексикон термин «психосоматика» ввел в 1922 году венский психоаналитик Феликс Дойч (F.Deutsch) , разработавший концепцию органных неврозов , в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом . Дойч позднее эмигрировал с коллегами в США и начал там издание первого исключительно психосоматического журнала «Психосоматическая медицина», который способствовал широкому распространению соответствующих взглядов среди практикующих врачей и ученых .

Среди последователей Фрейда заслуживают внимания работы австрийского психолога Вильгельма Райха (W.Reich), обратившего внимание на то, что подавление эмоций приводит к формированию так называемого «мышечного панциря» – системы хронических напряжений в мышечной системе человека, своеобразной физической и психологической «смирительной рубашки». «Панцирь не позволяет человеку переживать сильные чувства, он ограничивает и искажает их проявление. А от блокированных эмоций невозможно избавиться, потому что полностью они никогда не выражены» .

В то же время с начала XX века в нашей стране осуществлялись исследования И.П.Павлова и его сотрудников, посвященные изучению физиологии нервной деятельности. В 1904 г. И.П.Павлов получил Нобелевскую премию за экспериментальное изучение нервной регуляции кровообращения и пищеварения . В ряде работ И.П.Павлов и его коллеги показали роль центральной нервной системы в регуляции соматических функций, в том числе в возникновении психосоматических заболеваний: «… представляют интерес так называемые экспериментальные неврозы: если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безусловного раздражителя, в опытах на животных возникают нарушения поведения, вегетативные расстройства (выпадение шерсти, сосудистая лабильность) вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда)» . Другими словами, в основе психосоматических заболеваний лежат так называемые «сшибки» условных рефлексов .

Дальнейшими разработками в данной области занимались в нашей стране А.Д.Сперанский, П.К.Анохин, В.Н.Мясищев, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, Б.Д.Карвасарский и другие ученые .

В 1920-1930-х годах изучение психосоматических заболеваний обогатилось возникновением концепции стресса . Американский физиолог Уолтер Кэннон (W.Cannon) в 1923 г. «предложил новую идею, родившуюся из его оригинальных исследований физиологического эффекта гнева и страха. Кэннон показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре, и продемонстрировал, как эмоциональные состояния активизируют физиологические функции, призванные подготовить организм к той ситуации, о которой сигнализируют эмоции. Страх и гнев стимулируют кору надпочечников, вследствие чего адреналин активизирует углеводный обмен таким образом, что начинает усиленно выделяться сахар для поддержания энергии. Кровяное давление и циркуляция крови изменяются так, чтобы кровь обильнее поступала органам, которым, возможно, предстоит борьба. Одновременно ассимиляционные и резервные функции, такие, как пищеварение или усвоение, подавляются: организм, который должен напрячь все свои силы, чтобы справиться с чрезвычайной ситуацией, включающей страх или гнев, оказывается не в состоянии переваривать или усваивать пищу» . По мнению Кэннона, перечисленные физиологические изменения необходимы живым организмам для подготовки к реакциям борьбы или бегства в ответ на воздействия угрожающих жизни факторов в процессе приспособления к окружающей среде.

В 1936 г. канадский врач Ганс Селье (Н.Selye), изучая воздействие неблагоприятных факторов среды на развитие соматических заболеваний, обнаружил, что стрессовые факторы вначале запускают общую неспецифическую реакцию адаптации организма, а затем, при невозможности выработки приспособительной реакции, вызывают в той или иной степени обратимые поражения наиболее уязвимых тканей, органов или систем .

В 1984 г. в нашей стране Ротенберг и Аршавский выдвинули перспективную гипотезу поисковой активности, согласно которой не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в отличие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям .

В 1935-1944 гг. были опубликованы результаты исследований американского психиатра Фландерс Данбар (F.Dunbar), в которых была показана связь между определенными личностными особенностями пациентов и характером телесных заболеваний и заложены основы концепции «профиля личности» . По мнению Данбар, эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и поэтому люди, обладающие определенной структурой личности, имеют предрасположенность к соответствующим психосоматическим заболеваниям. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности . При этом Данбар отмечала, что лицам, страдаю­щим психосоматическими заболеваниями, свойственны и опреде­ленные общие черты .

В настоящее время после убедительных данных М.Фридмана и Р.Розенмана (Friedman, Rosenman, 1974) известно, что к психосоматическим заболеваниям сердечно-сосудистой системы склонны лица, демонстрирующие «поведение типа А». Данный тип описывается следующим образом: «соревновательный, всегда спешит, отличается сильными влечениями, требует совершенства от себя и от других, амбициозен, хочет быстрого продвижения, трудоголик даже в игре, враждебен по отношению к другим» .

Основателем современной психосоматики считается американский психиатр и психоаналитик венгерского происхождения Франц Александер (F.Alexander), организовавший в 1939 г. Чикагский психоаналитический институт, где осуществлялись первые систематические исследования психосоматических заболеваний, и разработавший концепцию специфического для болезни эмоционального конфликта . В результате исследований, проведенных Чикагским психоаналитическим институтом, было выделено 7 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия и тиреотоксикоз . По мнению Александера, для каждого из этих заболеваний характерен типичный неосознаваемый эмоциональный конфликт (сосуществование взаимоисключающих побуждений), способствующий развитию именно данного заболевания. Соматические изменения связаны с физиологическим сопровождением эмоций, вызванных таким конфликтом. «Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмо­циональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На вто­ром этапе обратимые функциональные симптомы ведут к не­обратимым изменениям в органах» . При этом «каждой эмоциональной ситуации соответствует определенный соматический синдром. Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждению симпатоадреналовой системы с последующим развитием гипертонии, … артритов, гипертиреоза … Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания … перенапрягает парасимпатическую систему, в результате формируется пептическая язва, язвенный колит, бронхиальная астма» .

Александер объединил в схематическом изображении (рис. 1.1) две основные установки («вступления в бой» и «отступления») с их нервным субстратом и исход этих тенденций в психосоматические заболевания, блокируемых внешними или внутренними причинами . Справа на рисунке указаны состояния, которые могут развиваться, если блокируется разрешение враждебных агрессивных побуждений (борьба или бегство) и проявляется замещающее поведение, слева – состояния, которые развиваются при блокировании стремления к поиску зависимости и помощи.

Рис.1.1. Схематическое изображение понятия специфичности в этиологии вегетативных нарушений функций

В целом Александер представлял развитие психосоматических расстройств следующим образом :

1. Специфический конфликт предрасполагает человека к определенному заболеванию только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенность.
2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых человек восприимчив, оживляют и усиливают эти конфликты.
3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что возникают изменения в телесных функциях и структурах организма.

В 1973 г. Пол Сифнеос (Р.Sifneos) предложил концепцию алекситимии как фактора возникновения психосоматических расстройств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе – «нет слов для названия чувств»). Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими особенностями :

1) трудностью в распознавании и описании собственных чувств;

2) трудностью различения чувств и телесных ощущений;

3) бедностью фантазии и других проявлений воображения;

4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Кроме того, при алекситимии «характерно, что во время контакта, особенно в критической ситуации, больные заменяют ожидаемые от них речевые обороты или воображаемые представления жестами, т.е. у них срабатывает телесная иннервация» . Другими словами, предрасположенность к реагированию на телесном уровне проявляется даже в поведении алекситимиков. Предполагается, что «неспособность алекситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний» .

Несмотря на то, что все перечисленные концепции признаны в той или иной степени правомерными и подтверждаются клинической практикой, ни одна из них не является универсальной и исчерпывающей для объяснения причин и механизмов психосоматических заболеваний . В настоящее время продолжаются научные исследования психосоматических взаимоотношений с применением новых методов диагностики в нейрофизиологическом, психоэндокринном, психоиммунном и других направлениях .

До 80-х годы 19 века психическими болезнями считались заболевания, при которых нарушения психической деятельности вследствие поражения головного мозга лишали человека способности отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить своим поведением, то есть имело место глубокое изменение личности.

При Психические болезни страдает весь организм, но преимущественно нарушаются функции головного мозга, что проявляется, в первую очередь, расстройством психической деятельности.

Понятие «психические болезни» не является строго определённым. Начиная с С. С. Корсакова этот термин используют в более широком смысле: к Психические болезни, кроме психозов, относят неврозы, психопатии, алкоголизм, различные токсикомании, острые аффективные реакции и другие, а также олигофрении, не сопровождающиеся психозом. При таком понимании в число Психические болезни включают все нарушения психической деятельности; они составляют предмет изучения психиатрии; помощь, оказываемая соответствующим больным, называется психиатрической. В связи с профилактической направленностью советской медицины, позволяющей выявлять больных с начальными нарушениями психической деятельности, круг расстройств, входящих в Психические болезни, все более расширяется. Иногда пользуются ещё менее определённым термином «психоневрологические болезни». В англо-американской психиатрической литературе принят термин «душевная болезнь» как синоним понятия «психоз» и более широкий - «психические расстройства», или «психические нарушения». Во французский и нем. психиатрии термины «психические болезни» и «психозы» чаще используются как синонимы.

Классификация

Разнообразные классификации Психические болезни, существовавшие до возникновения научной психиатрии в 19 век, имеют лишь историческое значение. Наиболее подробно в отечественной литературе они представлены в руководстве В. П. Осипова «Курс общего учения о душевных болезнях» (1923) и в «Истории психиатрии» Ю. В. Каннабиха (1929). В классификациях 19 век господствовало синдромологическое направление, то есть в основу брались внешние проявления болезни (мания, меланхолия, аменция и тому подобное). Предпринимались попытки создать классификации по этиологическому признаку, но из-за недостатка знаний о причинах и механизмах развития Психические болезни подобные классификации отличались крайним несовершенством. С возникновением и развитием нозологического направления в психиатрии (С, С. Корсаков, Э. Крепелин) начала создаваться систематика Психические болезни, основанная на совокупной оценке клинические, картины, течения и исходных, дефектных состояний психики, а где возможно, этиологии и патогенеза. Выделенные формы Психические болезни отличаются особыми механизмами возникновения и развития.

В нозологической классификации Психические болезни были выделены два подкласса - эндогенные и экзогенные психозы. К эндогенным отнесены психозы, в развитии которых важное значение придаётся наследственному фактору, хотя его природа, пути передачи по наследству остаются неизвестными. Этот наследственный фактор в силу присущих ему механизмов развития или под влиянием внешних провоцирующих воздействий может реализоваться в болезнь «pathos» превращается в «nosos», по А. В. Снежневскому, а может так и остаться не приведённым в действие и передаться следующему поколению. Со времён Э. Крепелина к эндогенным психозам относили шизофрению (смотри полный свод знаний), или «раннее слабоумие» (по Э. Крепелину), и маниакально-депрессивный психоз (смотри полный свод знаний). Однако в дальнейшем накопились знания о Психические болезни, по клинические, картине и течению являющихся промежуточными между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Одни исследователи рассматривали их как разновидность шизофрении, другие - как атипичный маниакально-депрессивный психоз, а ряд исследователей предпочитал говорить об особом третьем, промежуточном, психозе. Эти психозы чаще всего обозначают как шизоаффективные; их место в нозологической системе остаётся не вполне определённым.

В 50-80-х годы 20 век успехи в исследовании течения и патогенеза эндогенных психозов пробудили сомнения в нозологическом единстве шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Некоторые исследователи, например Леонгард (К. Leonhard, 1957), Ангст (J. Angst, 1966), Ю. Л. Нуллер (1973), разделяют маниакально-депрессивный психоз на два самостоятельных заболевания - монополярный депрессивный психоз и биполярный аффективный (маниакально-депрессивный) психоз. Накопились данные, например А. Е. Личко (1979), А. Б. Смулевича (1980), о том, что вялотекущая (малопрогредиентная) форма шизофрении развивается по иным закономерностям, чем прогредиентная.

К экзогенным психозам (инфекционные и интоксикационные психозы, соматогенные психозы, психозы вследствие черепно-мозговых травм, реактивные психозы) относят Психические болезни, возникающие йод действием факторов окружающей среды. Инфекционные и интоксикационные психозы (смотри полный свод знаний: Инфекционные психозы, Интоксикационные психозы) делятся на психозы, развивающиеся вследствие непосредственного поражения мозга (энцефалит, менингит, нейроинтоксикация), и так называемый симптоматические психозы (смотри полный свод знаний), являющиеся лишь одним из проявлений общего инфекционные процесса или общей интоксикации организма. Соматогенные психозы, возникающие при болезнях внутренних органов (сердца, печени, почек), эндокринопатиях и другие, относятся к экзогенным, так как соматогенный источник психоза является внешним для мозга - экстрацеребральный фактор. Реактивные (психогенные) психозы выделяют в особую подгруппу. Причиной этих психозов (среди них наиболее часты реактивные депрессии) являются острые психические травмы или хронический психическая травматизация.

Существуют и такие виды психозов, которые нельзя отнести ни к группе эндогенных, ни к группе экзогенных. Так, в основе некоторых старческих психозов (смотри полный свод знаний) лежит тесное переплетение эндогенного и экзогенного (например, психогенного) факторов, причём между эндогенным и экзогенным факторами может устанавливаться связь по типу порочного круга; при эндореактивной дистимин Вайтбрехта (смотри полный свод знаний: Маниакально-депрессивный психоз), с одной стороны, психогенный фактор провоцирует эндогенную депрессию, которая делает личность уязвимой для обычных жизненных трудностей; с другой стороны, эти трудности приобретают Значение психических травм, усугубляя и затягивая депрессию. Особое место занимают также психозы при эпилепсии (смотри полный свод знаний) и при олигофрении (смотри полный свод знаний). По генезу они обычно приближаются к эндогенным психозам, а по клинические, картине нередко соответствуют экзогенным.

Описанная классификационная схема служит основой для различных нозологических систематик Психические болезни По сути дела, все руководства и учебники по психиатрии, изданные в СССР в 80-х годы, с некоторыми вариантами следуют этой схеме.

В англо-американских классификациях Психические болезни разделяются на две основные группы: болезни, при которых современными методами обнаруживается поражение головного мозга, то есть отчётливо выявляется материальный субстрат патологический процесса (их обозначают как острые и хронические мозговые психотические расстройства), и на болезни, при которых никаких поражений мозга обнаружить не удаётся, даже возможность их существования ставится под сомнение или вообще отвергается. Эти Психические болезни рассматриваются как расстройства личности (реакции, развития и другие). Подобного разделения Психические болезни придерживаются представители неофрейдистских психоаналитических школ. По их мнению, больные с Психические болезни первой группы нуждаются в биологический лечении, больные с Психические болезни второй группы - в психотерапии, в частности в психоанализе (смотри полный свод знаний). Примером подобного разделения Психические болезни служит классификация Хауэллса (J. Howells, 1971), который все психозы делит на энцефалозы и психонозы. Франц. классификации Психические болезни сохраняют влияние старого синдромологического направления, включая в свои рубрики хронический бредовой психоз, меланхолию и другие Нем. классификации в подавляющем большинстве следуют нозологическому принципу.

Попытка ВОЗ разработать и распространить единую международную Классификацию Психические болезни представляла весьма трудную задачу. Этому мешало разнообразие национальных систематик, различие взглядов на Психические болезни в разных странах, а более всего - недостаток знаний об их этиологии и патогенезе. Международная классификация подвергалась неоднократным изменениям и дополнениям. Она содержит три группы заболеваний: психозы (шифры 290-299), неврозы, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (шифры 300-309) и умственная отсталость (шифры 310- 315), которые объединены понятием «психические расстройства» (класс V). Международная классификация болезней восьмого пересмотра в основном была построена по нозологическому принципу (это касается таксонов - единиц классификации - первого порядка): 290 - сенильная и пресенильная деменция, 291 - алкогольный психоз, 292 - психозы в результате внутричерепной инфекции, 293 - психозы, возникающие в результате других мозговых нарушений, 294 - психозы, возникшие в результате других соматических нарушений, 295 - шизофрения, 296 - аффективные психозы. Но вместе с тем 297 - параноидные состояния - дань синдромологическому направлению, 298 - другие психозы, 299- неуточнённые психозы - в определённой мере отражение недостатка знаний об этиологии и патогенезе, однако шифр 298 подразумевает в основном реактивные психозы. Международная классификация болезней девятого пересмотра в этом отношении существенно не отличается от прежней. В таксонах второго и третьего порядка допускаются ещё большие отступления от нозологического принципа. Эклектичность особенно сказывается при классификации неврозов, психопатий и других непсихотических расстройств, где в качестве таксонов включены не только синдромы, но и отдельные симптомы. Международная классификация болезней девятого пересмотра отличается от предыдущей тем, что в ней психозы разделены на две группы: органические психотические состояния (шифры 290-294) и другие психозы (шифры 295-299). В практике (экспертиза, диспансерный учёт, организация психиатрической помощи) понятия «психические болезни» и «психозы» обычно являются синонимами.

Эпидемиология

Эпидемиология Психические болезни ставит целью изучение как распространённости этих заболеваний в целом, так и отдельных нозологический форм, а также факторов, влияющих на их распространённость. При изучении распространённости Психические болезни различают два основных показателя-отношение числа больных к общей численности населения (болезненность) и отношение числа новых случаев Психические болезни, возникших за определённый промежуток времени, обычно за год, к общей численности населения (заболеваемость). Различие величин болезненности и заболеваемости Психические болезни отражает прежде всего полноту их выявления. Эти данные обрабатываются статистически.

Эпидемиология Психические болезни использует два вида источников - первичные, к которым относится непосредственное обследование населения по месту жительства (например, подворные обходы при переписях душевнобольных в некоторых губерниях дореволюционной России), и вторичные-данные психиатрических больниц, психоневрологический диспансеров и других учреждений, ведущих учёт психически больных. При использовании первичных источников невозможно добиться достаточной глубины обследования населения. Недостаток второго источника состоит в том, что он не охватывает всего контингента больных. Например, по данным Н. М. Жарикова (смотри полный свод знаний), не менее 17% больных шизофренией никогда не госпитализировались в психиатрические больницы. Однако в СССР благодаря созданию широкой сети психоневрологический диспансеров показатели выявления психически больных приближаются к первичным.

Интерес к статистике Психические болезни возник ещё в 19 век Так, на 100 тысяч населения в Германии в 1867 год было зарегистрировано 160, в Англии в 1871 год- 250, в США в 1891 год - 310 психически больных. В дореволюционной России перепись душевнобольных проводилась только в некоторых губерниях (Петербургской, Московской, Нижегородской); по данным В. П. Осипова (1923), в среднем было зарегистрировано 200-250 больных на 100 тысяч населения.

Эпидемиологический данные разных исследователей трудно сопоставимы из-за неоднородности использованного материала. В общей эпидемиологии это связано прежде всего с тем, включаются ли в число Психические болезни неврозы, хронический алкоголизм, лёгкая степень олигофрении и другие В СССР с конца 70-х годы начала развёртываться сеть специализированных наркологических б-ц и диспансеров (вводится специальный учёт больных хронический алкоголизмом). Предполагается ввести в психоневрологический диспансерах особый учёт больных неврозами и некоторыми другими пограничными состояниями.

Число учтённых случаев Психические болезни зависит также от того, насколько полно они выявляются, а их выявление- от уровня организации психоневрологический помощи. Например, по данным Ю. А. Добровольского (1968), за годы второй мировой войны в ряде западноевропейских стран (Австрия, Бельгия, Италия, Нидерланды, Франция) число учтённых психически больных заметно снизилось (во Франции в 1940 год - 251, в 1945 год - 160 на 100 тысяч населения), что было явно связано с ухудшением медпомощи, а в странах, подвергшихся фашистской оккупации, возможно, и с гибелью больных. В то же время в невоевавших странах или в странах, население которых непосредственно не испытало ужасов войны (Швеция, США, Канада), число больных не изменилось или даже возросло (в США в 1940 год - 368, в 1945 год - 409 на 100 тысяч населения).

Изучение заболеваемости Психические болезни разработано ещё менее, чем болезненности. В капиталистических странах почти единственным источником этих данных служат первичные поступления в психиатрические больницы. Поэтому показатели заболеваемости Психические болезни более всего зависят от доступности стационарной помощи и существенно различаются в разных странах (в 1960 год в Англии - 127, а в Норвегии- 61 на 100 тысяч населения). Почти во всех западноевропейских странах заболеваемость мужчин выше, чем заболеваемость женщин, в США - наоборот.

Система психоневрологический диспансеров в СССР создала наиболее благоприятные условия для эпидемиологические исследований. Однако в городах сеть диспансеров более разветвлённая и приближенная к населению, чем в сельских местностях, поэтому по данным С. В. Курашова (1953), в городах РСФСР в среднем регистрировалось около 500 больных на 100 тысяч жителей, а в сельских местностях - значительно меньше.

Эпидемиология Психические болезни изучает также социальные, географические, демографические и другие факторы, влияющие на распространение этих болезней. Наиболее частый путь - сопоставление данных, полученных при обследовании разных регионов и разных групп населения. Например, установлено, что в сельских местностях более высок уровень болезненности олигофренией, в ряде развитых капиталистических стран и в некоторых странах Востока - уровень наркоманий. В США среди курильщиков марихуаны заболеваемость шизофренией по крайней мере в 10 раз выше, чем в общей популяции Подобные эпидемиологические исследования позволяют выявить группы повышенного риска развития Психические болезни Предпринимаются также эпидемиологические исследования, направленные на определение эффективности методов лечения, разных форм помощи больным. Обычно для этого в определённом регионе сопоставляются однородные больные, леченные каким либо методом и нелеченые.

Этиология и патогенез

Причины Психические болезни весьма сложны. Даже в тех случаях, где они кажутся очевидными, например, при некоторых симптоматических инфекционных и интоксикационных психозах, причинно-следственные отношения не так прямолинейны и просты, как может показаться. У одного больного инфекционные болезнь, протекающая в самой тяжёлой форме, не влечёт за собой развития Психические болезни, а у другого та же самая болезнь при меньшей тяжести соматических проявлений вызывает развитие психоза. Хронический алкоголизм у одних лиц рано начинает сопровождаться алкогольными психозами (смотри полный свод знаний), а у других - не приводит к ним, несмотря на многолетнюю тяжёлую интоксикацию и явную деградацию личности.

В понимании причин Психические болезни выявляются две крайние тенденции. Одни исследователи стремятся установить жёсткую связь каждой нозологической формы со строго определённой причиной (например, все Психические болезни независимо от клинические, картины и течения, если они развились вслед за острой или на фоне любой хронический инфекции считают инфекционными психозами, вслед за травмой - травматическими, при наличии симптомов органического поражения головного мозга- органическими и тому подобное). Другие рассматривают Психические болезни как полиэтиологические, причём причинами их считают патогенные факторы, как действовавшие в течение прошлой жизни больного, так и предполагаемые, а роль каждого из них и основные причины остаются невыявленными. Сторонники той и другой тенденции выдвигают неоправданные гипотезы и рекомендации, например, лечить антибиотипами все Психические болезни, развившиеся вслед за инфекцией, несмотря на то, что сам инфекционный процесс давно миновал.

При выяснении этиологии Психические болезни выявляют роль каждого фактора, участвующего в развитии болезненного процесса. Один и тот же вредоносный агент в разных случаях играет неодинаковую роль. Различают несколько типов этиологического факторов - основной и дополнительные (провоцирующий, преципитирующий, предрасполагающий, патопластический). Основным является фактор, играющий ключевую роль в патогенезе; без него развитие данной Психические болезни невозможно. Так, хронический интоксикация алкоголем играет подобную роль при алкогольных психозах. Провоцирующий фактор является пусковым механизмом болезни, которая в дальнейшем может развиваться без его участия. Этот фактор часто неспецифичен, при одной и той же Психические болезни разные вредоносные агенты могут выступить в такой роли. Например, массивная острая алкогольная интоксикация, особенно у подростков, может спровоцировать острый дебют шизофрении, которая у того же субъекта может быть спровоцирована другими вредностями (психической травмой, инфекцией и другие).

Преципитирующий фактор ускоряет, подталкивает развитие болезни, до того протекавшей вяло, малозаметно или имевшей более благоприятное течение. Так действует хроническая алкогольная интоксикация на течение Психические болезни, вызванных черепно-мозговой травмой.

Предрасполагающий (предиспонирующий) фактор создаёт избирательную повышенную уязвимость в отношении определённых вредоносных воздействий. Так, у лиц с хронический алкогольной интоксикацией при некоторых острых инфекциях с лихорадкой или после черепно-мозговых травм легко развивается инфекционный или травматический делирий.

Патопластический фактор накладывает своеобразный отпечаток на клинические, картину Психические болезни, вызванную другой причиной. Так, если больной шизофренией начинает злоупотреблять алкоголем, то в клинические, картине болезни могут появиться отдельные симптомы, свойственные алкогольным психозам. Значение патопластического фактора не следует преуменьшать, так как нередко он становится одним из важных компонентов патогенеза. Некоторые патогенные агенты в определённых условиях могут оказывать санирующее воздействие (например, малярия может быть причиной инфекционного психоза, в то же время прививка малярии является методом лечения прогрессивного паралича).

Наследственный фактор может быть основным (например, при некоторых видах олигофрении) или предрасполагающим фактором, обусловливающим избирательную слабость определённых систем мозга. Участие наследственного фактора в патогенезе эндогенных психозов несомненно, но его роль ещё недостаточно ясна; установлена его роль в генезе одной из форм маниакально-депрессивного психоза - биполярного аффективного психоза. Общебиологические факторы (возраст, пол, конституция и другие) чаще играют роль предрасполагающих. Однако критические возрастные периоды с их бурными нейроэндокринными сдвигами могут играть роль факторов, провоцирующих эндогенные психозы. Не случайно значительная часть дебютов прогредиентной шизофрении приходится на пубертатный период. Климакс, возможно, играет основную роль в возникновении некоторых психозов (смотри полный свод знаний: Климактерический синдром). Пол также имеет значение в возникновении ряда Психические болезни Так, у женщин чаще встречаются маниакально-депрессивный психоз и пресенильная меланхолия (смотри полный свод знаний: Пред старческие психозы); у мужчин отмечена большая частота алкогольных психозов.

Среди экзогенных факторов в этиологии Психические болезни первое место занимает алкогольная интоксикация, второе - черепно-мозговые травмы, третье - инфекции и соматогении, а также другие интоксикации. В прошлом инфекциям принадлежала заметно большая роль. Успешная борьба с тифами, крупозной пневмонией, малярией и другими тяжёлыми инфекциями резко уменьшила частоту инфекционных психозов. Среди инфекций наиболее психотогенными являются ревматизм и грипп; среди интоксикаций, кроме алкогольной, важно отметить некоторые неалкогольные токсикомании (смотри полный свод знаний). При действии галлюциногенов (веществ, вызывающих «модельные психозы»), например, холинолитических средств центрального действия, и некоторых стимуляторов (типа фенамина) возникают острые психотические эпизоды. Психические болезни, обусловленные профессиональными интоксикациями, в СССР встречаются редко. Психические травмы лишь при реактивных психозах служат основным фактором. Однако их роль в качестве дополнительных факторов (провоцирующего, преципитирующего, предрасполагающего) чрезвычайно велика.

Патогенез Психические болезни представляет собой сложную цепь механизмов: с одной стороны, это изменения во всем организме (соматогенез), например, нарушения постоянства внутренней среды, изменения метаболизма с образованием токсических продуктов (аутоинтоксикация), проникновение во внутреннюю среду организма экзогенных токсических веществ, импульсация от поражённых органов и тканей; с другой стороны - поражения тканей мозга или нарушения его функции (цереброгенез), которые могут быть как первичными, так и обусловленными соматогенезом. Важнейшую часть патогенеза Психические болезни составляет психогенез, под которым подразумевают нарушения психической деятельности, обусловленные психическими факторами, которые, с одной стороны, приводят к развитию Психические болезни (смотри полный свод знаний: Психогении), а с другой - участвуют в формировании картины Психические болезни и влияют на её течение (стойкость ремиссий, рецидивы).

В развитии Психические болезни механизмы соматогенеза, цереброгенеза и психогенеза тесно переплетаются. При этом характерно возникновение зависимостей типа порочного круга; например, психическая травма, эмоциональный стресс обусловливают поступление в кровоток большого количества биогенных аминов, в результате действия на определённые системы мозга развиваются тревога, психическое напряжение, а это, в свою очередь, повышает готовность к эмоциональным стрессам.

Экспериментальные психозы

Термином «экспериментальные психозы» или «модели психозов» обозначают экспериментально вызванные обратимые нарушения психического состояния, которые по своей клинические, картине напоминают соответствующие психозы человека. Они обычно вызываются введением специфических химический веществ или другими воздействиями. Термин «психоз» по отношению к искусственно вызванным нарушениям поведения у животных используется условно, поскольку «психоз» - понятие, применимое только к патологии человека. Нарушения, возникающие у животных под влиянием различных веществ экзогенного или эндогенного происхождения, представляют собой только модель, то есть упрощённое отражение воспроизводимого явления. Однако оно позволяет вычленить отдельные стороны и звенья патологический процесса, что важно для изучения механизмов его развития, но не всегда осуществимо при исследовании человека. Поэтому экспериментальные психозы представляют собой важный инструмент в руках исследователей и широко используются в психиатрии.

Психические расстройства, вызванные растительными ядами, известны с древнейших времён. Но собственно экспериментальная психиатрия появилась в конце 19 в., когда в психиатрии доминировали органическо-токсические теории психозов и проводились исследования, направленные на поиски ядов, вызывающих эндогенные психозы. Пионерами в области экспериментальной психиатрии явились Прентисс и Морган (D. W. Prentiss, F. P. Morgan, 1895), а также Митчелл (W. Mitchell, 1896), описавшие действие мескалина (смотри полный свод знаний), который у здоровых лиц вызывал психические нарушения (расстройства восприятия, мышления и другие). В СССР эти явления были изучены в опытах самонаблюдения А. Б. Александровским (1934), более детально и широко - С. П. Рончевским (1941).

Важным этапом в развитии проблемы моделирования психозов были работы де Йонга и Барюка (Н. de Jong, Н. Baruk, 1930) по экспериментальной кататонии у животных. Было показано, что кататония, вызываемая различными воздействиями (химических веществами, нарушениями обмена, нейрохирургическими методами, электрическим током и другие), является универсальной реакцией, возникающей в связи с гипоксией клеток головного мозга. Был описан стереотип развития экспериментальной кататонии, отдельные фазы которого напоминали соответствующие проявления (негативизм, стереотипии, каталепсия, ступор) кататонического синдрома у человека. Дальнейшее развитие экспериментальной психиатрии связано с открытием в 1943 год Штоллем и Гоффманном (A. Stoll, A. Hoffmann) способности диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК, или LSD) в малых дозах (0,001 миллиграмм/килограмм) вызывать у здоровых лиц психические нарушения, напоминающие по клинические, картине психозы: нарушение настроения (эйфория), яркие галлюцинации, обострение восприятия окружающего, нарушение восприятия собственного тела, расстройства сознания.

Вещества, способные вызывать модели психозов, получили название психотомиметиков или галлюциногенов. Их число достаточно велико. Основными группами психотомиметиков являются производные фенилэтиламина (мескалин, 3,4-диметоксифенилэтиламин, амфетамины и другие), производные триптамина (буфотенин, псилоцин и его фосфорный эфир - псилоцибин, диэтилтриптамин и другие), производные лизергиновой кислоты (ДЛК и другие), каннабинола (тетрагидроканнабинол и другие), производные гликолевой кислоты (дитран, фенциклидин и другие). К ним примыкает ряд других веществ, в том числе используемых в соответствующих дозах как лечебный средства, например, акрихин, тофранил и другие В опытах на животных они вызывают изменения поведения, воспроизводят некоторые психопатологические синдромы (кататонический) и симптомы (страх и другие), наблюдающиеся у человека. К таким веществам относится также атропин. Изменения поведения животных вызывают и такие антипсихотические средства, как резерпин (модель депрессии) и аминазин (экспериментальная кататония). Своеобразную шизофреноподобную реакцию (со стереотипиями, настороженностью, ступором или гиперактивностью, «странным» поведением) вызывают амфетамины.

Некоторые исследователи первоначально были склонны в состояниях, вызываемых психотомиметиками (мескалин, ДЛК, амфетамины и другие), усматривать черты, характерные для эндогенных психозов, особенно при наблюдениях, сделанных на человеке и высших животных (обезьянах). Однако в дальнейшем большинство исследователей стало придерживаться мнения, что при использовании психотомиметиков и других вводимых веществ развиваются интоксикационные психозы, то есть экзогенные (симптоматические) психические расстройства. При этом для таких веществ характерен дозозависимый эффект - от незначительных отклонений в поведении до выраженных состояний изменённого сознания с делириозными явлениями, спутанностью, а также до глубокой комы и судорожных явлений. Психотомиметики способны провоцировать эндогенные Психические болезни (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз), особенно у родственников больных, выявляя соответствующее предрасположение к психозу. Большинство перечисленных психотомиметиков относится к средствам, запрещённым к использованию в медицинский практике, хотя в ряде стран были попытки использовать даже ДЛК в лечении некоторых групп больных.

Несмотря на невозможность провести прямую аналогию между экспериментальными психозами и эндогенными Психические болезни как в клиническом (психопатологическом), так и этиологическом аспектах, моделирование психических нарушений широко используется в научной психиатрии в нескольких направлениях. Одно из них связано с установлением нейрофизиологических, нейрохимических и анатомических коррелятов отдельных феноменов нарушения психической деятельности (экспериментально воспроизводимых симптомов и синдромов), второе - с поисками эндогенных веществ, в том числе структурно сходных с некоторыми психотомиметиками, которые могли бы вызывать расстройство психической деятельности, напоминающее расстройства при шизофрении и других эндогенных психозах. В 1954 год Хоффер, Осмонд, Смитиз (A. Hoffer, Н. Osmond, J. Smythies) обратили внимание на структурное сходство некоторых продуктов обмена адреналина (адренохром, адренолютин) с мескалином и на этом основании выдвинули катехоламиновую теорию шизофрении. Другой аспект патогенетических исследований эндогенных психозов, основанный на моделировании психических расстройств (экспериментальной кататонии, в частности), связан с изучением так называемый токсического фактора немозгового происхождения. Различные модельные опыты Фромена (Ch. Frohman, 1970) и другие посвящены поискам белковых фракций, ответственных за особое биологический действие сыворотки крови больных шизофренией. Известны работы Хиса (R. G. Heath) с сотрудники (1957), касающиеся нарушений белкового обмена у больных шизофренией. Активную фракцию, способную вызывать «модели» психозов, он назвал тараксеином. В результате многолетних работ с широким применением экспериментов на животных эти исследователи изменили свои первоначальные представления. Так, сочетание методов моделирования психоза на животных с биохимический и иммунологический экспериментами, а также одновременной записью ЭЭГ, позволило Хису подойти к интеграции биохимический и иммунологический концепций патогенеза шизофрении. Он стал рассматривать тараксеин как антимозговое антитело, обладающее высокой биологический активностью и способностью изменять функциональное состояние структур мозга. Катехоламиновая гипотеза трансформировалась в такие гипотезы патогенеза шизофрении, как дофаминовая, О-трансметилирования адреналина и гипотезу, связанную с предположением об изменении активности МАО. Существенной особенностью этих представлений является то, что действие возможного эндогенного токсического продукта на нервные клетки рассматривается через его взаимодействие с рецепторным аппаратом нервных клеток. В изучении этих взаимодействий большую роль играют модельные эксперименты с психофармакологические средствами (например, галоперидолом), которые изменяют чувствительность рецепторов нервных клеток. Аналогичные модельные эксперименты, разрабатываемые в 80-х годы, связаны с изучением открытых в мозге опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов (эндорфинов). Это направление исследований может иметь большое значение не только для изучения патогенеза эндогенных психозов, но и для экспериментальной психофармакологии, где моделирование психических расстройств занимает большое место.

Общие закономерности клинической картины

Ведущее место в клинические, картине Психические болезни занимают симптомы нарушения психической деятельности, большинство Психические болезни сопровождается также неврологическими и соматическими нарушениями. Симптомы психических нарушений складываются в картину психотических синдромов. Изучение симптомов и синдромов психических нарушений, их классификация, выяснение их значения для диагноза, прогноза и в качестве ориентира для выбора терапии составляют предмет психопатологии (смотри полный свод знаний). Существует множество систематик симптомов и синдромов Психические болезни Подавляющее большинство классификаций конца 19 - начала 20 век было психологическим и исходило из господствовавшего в психологии представления о психических функциях (ощущение, восприятие, эмоции, мышление, интеллект, воля, внимание, влечения, память, сознание) как относительно независимых компонентах психики. Соответственно выделялись симптомы и синдромы расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации и другие)т памяти (например, амнезия, дисмнезии), мышления (разорванность, бред, навязчивости и другие), эмоций и так далее Классификации эти были искусственны, так как один и тот же симптом, а тем более синдром обычно бывает следствием расстройства психической деятельности в целом, а не одной какой-либо психической функции (например, бред не просто нарушение мышления, но и эмоциональной сферы, восприятия, сознания и другие).

А. В. Снежневский предложил принципиально новую систематику симптомов и синдромов, в основу которой положил глубину психических расстройств. Наименее глубокими являются астенические расстройства, затем аффективные (более лёгкие - депрессивные, более тяжёлые - маниакальные), за которыми следуют невротические расстройства (истерические, обсессивные и другие). Перечисленные симптомы и синдромы характерны как для Психические болезни, так и для пограничных состояний. Они могут быть как психотическими, так и невротическими (например, депрессия может быть и невротической, и психотической). Далее по нарастающей глубине стоят только психотические нарушения - паранойяльные расстройства (смотри полный свод знаний: Паранойяльный синдром), галлюциноз (смотри полный свод знаний: Галлюцинации), параноидные (смотри полный свод знаний: Параноидный синдром), парафренические (смотри полный свод знаний: Парафренный синдром), кататонические (смотри полный свод знаний: Кататонический синдром), онейроидные (смотри полный свод знаний: Онейроидный синдром), делириозные (смотри полный свод знаний: Делириозный синдром), аментивные (смотри полный свод знаний: Аментивный синдром), сумеречные, судорожные расстройства и, наконец, психоорганические (смотри полный свод знаний: Психоорганический синдром). Хотя распределение некоторых расстройств в этой схеме по глубине является дискуссионным и не все клинические, признаки психических расстройств нашли в ней место, её преимущество в том, что она даёт возможность учесть динамику Психические болезни

Течение каждой Психические болезни происходит по стереотипу, на знании которого основывается прогноз. Отклонение от стереотипа может быть обусловлено лечением, осложнениями и другими факторами. Психические болезни могут протекать остро и хронически. При остром течении наблюдают общепатологические закономерности: период предвестников; начальный (инициальный, или доманифестный) период; начало, или дебют; манифестный период; период выздоровления (реконвалесценции); период остаточных явлений. Такая же периодичность нередко отмечается при обострениях и рецидивах хронических Психические болезни

Период предвестников часто незаметен для окружающих и забывается больным, поэтому он выявляется значительно реже, чем бывает на самом деле. Предвестниками могут служить короткие (продолжающиеся часы, даже минуты) психотические эпизоды в виде нелепых поступков, эпизодических галлюцинаций, коротких вспышек бреда, неадекватных аффективных разрядов. Подобные эпизоды, предшествующие эндогенным психозам, иногда называют «зарницами». Предвестники могут иметь место задолго (месяцы, годы) до начала Психические болезни

Начальный (инициальный, или доманифестный) период отличается от предвестников тем, что непосредственно предшествует развёртыванию болезни. В этом периоде обычно наблюдается неспецифическая картина болезни в виде синдромов относительно неглубокого уровня поражения (астенические, невротические и тому подобное). Иногда в этом периоде возникают картины психических расстройств, как бы контрастные тем, которые разовьются на высоте Психические болезни, например, субдепрессия перед маниакальным состоянием, повышенная, хотя и беспорядочная, активность перед апатоабулическим синдромом (смотри полный свод знаний: Апатический синдром), навязчивые страхи и сенситивность перед паранойяльным бредом и тому подобное

Начало, или дебют, Психические болезни может быть острым (в течение нескольких часов, дней), подострым (в течение недели) или постепенным (месяцы и даже годы).

Манифестный период характеризуется клинические, картиной одного из психотических синдромов, присущих данной Психические болезни На протяжении этого периода может удерживаться один и тот же синдром или происходить смена синдромов, обычно свойственная данной нозологической форме.

Период реконвалесценции проявляется так же как инициальный период, синдромами неглубокого уровня поражения, но могут иметь место остаточные явления от манифестного периода (например, так называемый резидуальный бред, уже существенно не сказывающийся на поведении больного).

После Психические болезни возможен период остаточных явлений или развитие так называемый исходных, дефектных, состояний - стойких изменений личности больного, в результате которых снижается или полностью утрачивается трудоспособность и дееспособность больного и его возможность адаптироваться к окружению и существовать без посторонней помощи.

Психический дефект не идентичен дефекту органическому. Это, хотя и стойкое, но, по-видимому, функциональное нарушение; во многих случаях (под влиянием лечения, иногда при действии необычных стрессовых ситуаций) подобное состояние оказывается обратимым. Этим исходные состояния отличаются от деменции - необратимого приобретённого слабоумия (смотри, полный свод знаний).

Хронические Психические болезни, например, эндогенные психозы, могут протекать различно. Выделяют следующие типы их течения: прогредиентное, приступообразно-прогредиентное, рекуррентное (периодическое), фазное. Прогредиентное течение - непрерывное развитие Психические болезни, темп которого, однако, может быть различным (малопрогредиентное, среднепрогредиентное, злокачественное течение). Приступообразно-прогредиентное, или перемежающе-поступательное, течение заключается в том, что отдельные приступы разной длительности (от нескольких дней до многих месяцев) чередуются с ремиссиями, качество которых различно - от практического выздоровления до временной приостановки развития Психические болезни с картиной выраженного дефекта. Рекуррентное (периодическое) течение также характеризуется отдельными приступами, однако с полноценными светлыми промежутками, особенно после первых приступов, и нерезко выраженными признаками психического дефекта даже после нескольких приступов. Фазное течение - аффективные фазы, полярные по клинические, картине (депрессивные, маниакальные фазы), с практическим выздоровлением между ними (интермиссии); изредка наблюдается течение Психические болезни в виде одного приступа, за которым многие годы не возникает рецидив.

Полное практическое выздоровление наступает после экзогенных психозов. При эндогенных психозах принято говорить о ремиссиях и интермиссиях, так как вероятность рецидива всегда велика. В интермиссиях обычно имеет место полное восстановление трудоспособности и социальной адаптации. Однако и ремиссии могут быть столь полноценными и продолжительными (в течение многих лет), что в социальном плане можно говорить о практическом выздоровлении. Вероятность рецидива при длительных ремиссиях значительно уменьшается.

Качество и характер ремиссий различны. Качество ремиссий оценивают с помощью шкал. В СССР наиболее известна шкала Серейского (несколько изменённая шкала Бауэра), согласно которой выделяют ремиссию А (полное исчезновение всей психотической симптоматики с полной критикой к перенесённому приступу психоза, восстановление профессиональной трудоспособности), ремиссию В (восстановление трудоспособности и дееспособности при наличии некоторых остаточных симптомов болезни или нерезких изменений личности, существенно не сказывающихся на поведении, возможностях социальной адаптации), ремиссию С (неполная, частичная ремиссия, с заметным психическим дефектом и значительным снижением трудоспособности), ремиссию D (улучшение в клинические, картине болезни, например, смена синдрома с глубоким нарушением на менее глубокий, без восстановления трудоспособности).

Кроме оценки ремиссии по качеству, различают также типы ремиссий (это относится к неполным ремиссиям - В, С, D) по остаточной симптоматике или изменениям личности, которые обусловлены болезнью. Так, Г. В. Зеневич выделяет психопатоподобный, параноидный, аутистический, апатический, астенический, ипохондрический и другие типы ремиссий.

Ремиссии могут быть спонтанными (обусловленными стереотипом течения болезни) и терапевтическими (вызванными успешным лечением). Терапевтические ремиссии возможны даже при непрерывно-прогредиентной форме течения, однако они неустойчивы, если не применяется поддерживающая терапия.

Патоморфоз - стойкое и существенное изменение клинические, картины, патогенетических механизмов и патоморфологических признаков психических болезней под влиянием различных воздействий по сравнению с их классическими проявлениями.

Разделение патоморфоза Психические болезни на социогенный, природный (спонтанный) и индуцированный (терапевтический) условно. Например, так называемый возрастной патоморфоз по существу является природным, обусловленным изменением самого организма, и в то же время социогенным, так как связан с демографическими процессами.

В развитии Психические болезни большую роль играют социальные факторы, поэтому патоморфоз Психические болезни во многом связан с социальными и демографическими изменениями. Сдвиги в возрастной структуре населения - увеличение доли пожилых людей - привели к увеличению количества пожилых больных, в том числе психическими болезнями. Это привело к патоморфозу психических нарушений, выраженность и сложность которых зависят от зрелости нервной системы больных и возрастных особенностей реагирования. Изменение клинические, картины Психические болезни может зависеть от самого организма (конституции, пола, возраста), а также от интеркуррентных заболеваний. Экзогенно обусловленный патоморфоз может возникнуть в результате взаимодействия основного заболевания (например, шизофрении) с присоединившейся второй болезнью (например, ревматизмом). Подобное сочетание С. Г. Жислин (1965) обозначил как развитие Психические болезни на патологически изменённой почве. Проявления индуцированного терапевтического патоморфоза связаны как с достижениями психофармакологии, так и со всей системой организации психиатрической помощи. Ранняя госпитализация психически больных позволяет начинать интенсивное медикаментозное лечение в начальном периоде болезни. Оба эти обстоятельства приводят к сокращению числа развитых форм Психические болезни, к увеличению доли их абортивных вариантов. Для патоморфоза Психические болезни характерны черты патоморфоза других заболеваний. Патоморфоз Психические болезни является частью происшедших в 70-80-х годы 20 век сдвигов в структуре болезненности, заболеваемости и смертности населения (широкий, панорамный, патоморфоз).

Патоморфоз Психические болезни (в узком значении) проявляется в изменении морфологический и клинические, картины болезни, а также социальных характеристик. Так, обнаружено изменение морфологический картины прогрессивного паралича при лечении его прививками малярии, шизофрении - под действием инсулино-шоковой терапии, лечения психотропными средствами и другие Клинические, картина любой Психические болезни претерпевает изменения симптоматики, соотношений в составе симптомокомплексов, последовательности и темпа развития синдромов, соотношений между формами развития и тому подобное Типично возрастание благоприятно протекающих случаев с неразвёрнутыми вариантами Психические болезни, что связывают с широким применением психотропных средств.

Изменения в клинические, картине эндогенных психозов в процессе терапии происходят в три этапа. Первый этап характеризуется редукцией тяжёлых расстройств (кататонических и бредовых). На втором этапе отмечается тенденция к приступообразному течению, начинают преобладать аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные картины, которые могут терять чёткую синдромальную очерченность, получать, по данным Петриловича (N. Petrilowitsch, 1968), черты так называемый переходных, или интермедиарных, синдромов, резистентных к терапии. Третий этап (при относительной стабилизации процесса с доминированием периодически повторяющихся аффективных фаз) выражается меньшей глубиной аффективных расстройств. Изменения в динамике и симптоматике, то есть клинические, патоморфоз, обычно не выходят за рамки проявлений, свойственных данной нозологической форме. Однако возможно возникновение новых синдромов. Снижение темпа прогредиентности психических расстройств коррелирует с уменьшением числа больных, находящихся в стационарах, и улучшением их социально-трудовой адаптации.

Лечение

Лечение можно подразделить на биологический терапию (то есть применение средств, направленных на болезнь как на биологический процесс и на организм больного как на биологический объект) и меры воздействия на больного как на личность, члена окружающей его общественной среды (социума). К последним относят психотерапию, трудотерапию, которые можно было бы объединить под термином «социальная терапия» в широком смысле слова, если бы за сходным термином «социотерапия» не укоренилось более узкое понимание (стимуляция активности больных путём введения элементов самоуправления в больницах, создание благоприятной микросоциальной среды и тому подобное). Социальная терапия не идентична реабилитации, цель которой прежде всего - восстановление способностей больного как члена общества (смотри полный свод знаний: Психиатрическая помощь, реабилитация). Для этого используются разные методы, включая некоторые приёмы биологический терапии.

В биологический терапию входят лечение психофармакологическими средствами (смотри полный свод знаний), шоковые методы лечения (электрошоки и другие виды судорожной терапии, инсулиношоковая терапия, лечение атропиновыми и другими видами холинолитической комы), пирогенная терапия (пирогенал), лечение препаратами лития, гормональными, ферментными и другими биологически активными средствами, а также некоторые методы физиотерапии (например, электросон).

Биол. терапию проводят с разной целью, например прервать острый приступ Психические болезни, устранить или смягчить тяжёлые проявления психических расстройств - возбуждение, тревогу, галлюцинации, страх, бред и другие (купирующая терапия). В период ремиссии с целью улучшить её качество и стойкость, избежать ухудшения состояния, предотвратить рецидив осуществляется поддерживающая терапия, которая может длиться многие месяцы и годы. Профилактическая терапия проводится в период интермиссий, например, назначение препаратов лития при аффективных психозах.

Психотерапия все более широко используется не только для лечения неврозов и других пограничных состояний, но и для лечения психозов. Наряду с нею применяют другие методы социальной терапии - трудотерапию, «лечение средой», то есть создание в окружении больного благоприятной психологической атмосферы, методы стимуляции социальной активности и другие

Во время острых психопатологических состояний социально-психологические воздействия имеют ограниченную цель - оградить больного от провоцирующих психогенных факторов, отвлечь его от болезненных переживаний (например, «терапия занятостью», «хобби-терапия» и другие). При улучшении состояния (спонтанном или вызванным биологический терапией), цель её - добиться более глубокого критического отношения больного к перенесённому психозу, выработать у него адекватные установки на будущее, скорригировать уровень притязаний, стимулировать трудовую активность, общение с окружающими и тому подобное Для этого используют разнообразные методы - рациональную психотерапию, групповую психотерапию, «поведенческую терапию» и другие

Необходимая психологическая коррекция должна также проводиться в отношении ближайшего окружения больного, особенно членов его семьи, у которых необходимо выработать правильное отношение к больному, адекватную оценку его возможностей. Подобные психотерапевтические воздействия получили название «семейная психотерапия». Понятия «больная семья» и «лечение семьи», «семейный диагноз», употребляемые в буквальном смысле многими психиатрами за рубежом, правильнее считать лишь образными выражениями, так как в действительности речь идёт о психологической коррекции тех нарушений взаимоотношений в семье, которые вносит Психические болезни одного из её членов.

Хирургическое лечение. Лечение Психические болезни нейрохирургическими методами обычно называют психохирургией. Первые попытки хирургического воздействия на головной мозг человека с целью лечения психопатологические синдромов были предприняты в конце 19 век Буркхардтом (G. Burckhardt). В 1936 год А. Муниш предложил операцию префронтальной лейкотомии (смотри полный свод знаний). С помощью этой операции, предпринимаемой при различных Психические болезни, в первую очередь при шизофрении, прерывали лобно-таламические пути, что в ряде случаев давало лечебный эффект. Однако серьёзные осложнения в виде стойкого психоорганического синдрома со снижением интеллекта, часто неблагоприятные отдалённые последствия после операции, а также внедрение высокоэффективных психофармакологические средств привели к отказу от неё.

С 70-х годы 20 век начался новый этап в развитии психохирургии, связанный с тем, что в клинические, практику был введён стереотаксический метод (смотри полный свод знаний: Стереотаксическая нейрохирургия), позволяющий произвести строго локальную деструкцию (выключение) отдельных структур мозга (например, миндалевидного ядра, гиппокампа, гипоталамуса), патологически повышенная активность которых обусловливает возникновение некоторых психических болезней и синдромов, не поддающихся лечению психофармакологические средствами. Лечебный эффект этого метода заключается в исчезновении отдельных симптомов и синдромов. В случае полной безуспешности всех видов консервативного лечения можно прибегнуть к хирургической операции при эпилепсии (в первую очередь, височной эпилепсии), при половых извращениях, не являющихся симптомами Психические болезни, эретической олигофрении, некоторых формах шизофрении, синдроме Жилль де Лa Туретта, а также в ряде случаев при органических поражениях головного мозга, сопровождающихся агрессивностью, асоциальным поведением и так далее

Среди многочисленных психохирургических операций одно из первых мест занимает задняя гипоталамотомия - двусторонняя стереотаксическая деструкция задних ядер гипоталамуса. Операция показана, в первую очередь, при «синдроме агрессивности», который характерен для больных с височной эпилепсией, а также с эретической олигофренией. Агрессивность особенно выражена у так паз. эретических детей с тяжёлыми органическими поражениями головного мозга; эти дети постоянно стремятся нанести повреждения себе и окружающим. Задний отдел гипоталамуса имеет небольшие размеры, поэтому очаг деструкции должен быть не более 3-4 миллиметров. Надворник (P. Nadvornik) с соавторами (1973), Сано (К. Sano, 1974) и другие отметили после гипоталамотомии стойкое уменьшение или исчезновение агрессивности, беспокойства, стремления к самоповреждению. Механизм лечебный действия этой операции недостаточно ясен. Предполагается, что она нормализует нарушенный эрготропный и трофотропный баланс, контролируемый гипоталамусом.

Деструкция другого отдела гипоталамуса - вентромедиального ядра и туберомамиллярного комплекса - эффективна при половых извращениях (педофилии). Возможно, при этом происходит выключение гормонального и поведенческого сексуальных центров гипоталамуса. Вентромедиальная гипоталамотомия была применена Шрамкой (М. Sramka, 1977) с сотрудники при хронический алкоголизме; результаты операции оказались обнадёживающими.

Деструкция поясной извилины (смотри полный свод знаний: Цингулотомия), входящей в состав лимбической системы, была произведена рядом нейрохирургов при тяжёлых не поддающихся лечению психофармакологические средствами неврозах, при отдельных формах шизофрении, наркоманиях. Цингулотомия уменьшала или ликвидировала патологический возбуждение, агрессивность. По таким же показаниям проводят деструкцию базально-медиальных квадрантов обеих лобных долей. В 1974 год Лейитинен (L. V. Laitinen) предложил стереотаксическую деструкцию колена мозолистого тела - мозоловиотомию. Операция производилась при шизофрении, сопровождаемой стойким кататоническим возбуждением, аутоагрессивными действиями. Передняя капсулотомия - деструкция переднего бедра внутренней капсулы - была произведена в 1973 год Бингли (Bingley) с сотрудники при депрессии, неврозах и фобиях; было достигнуто улучшение.

Психохирургические вмешательства производятся на некоторых ядрах таламуса. Так, имеются данные, что деструкция срединного центра снимает синдром агрессивности, двусторонняя деструкция медиальных и интерламинарных ядер зрительного бугра применялась при тяжёлых формах неврозов с навязчивым состоянием. Поблете (R. Poblete) с сотрудники в 1970 год применил стереотаксическую деструкцию другой таламической структуры - внутренней мозговой пластинки, тесно связанной с лимбической системой и орбитальной лобной корой. Операция была также проведена при «синдроме агрессивности».

В психохирургии существует много нерешённых и спорных вопросов. Так, не решены вопросы о показаниях к операциям при различных психопатологические синдромах, недостаточно изучены отдалённые результаты хирургического вмешательства, наиболее острыми остаются сложные морально-этические проблемы, связанные с психохирургией (некоторые психиатры считают, что операции на головном мозге при Психические болезни не должны быть дозволены).

Прогноз

Прогноз при Психические болезни в отношении жизни, как правило, благоприятен. Смертельные исходы от самих нерешённых довольно редки. Лишь при гипертоксической форме шизофрении (смотри полный свод знаний: Delirium acutum) и тяжёлых формах алкогольного делирия наблюдается высокая летальность (смотри полный свод знаний: Алкогольные психозы). Однако определённую опасность представляет высокий риск самоубийств при ряде Психические болезни, и особенно при некоторых синдромах и даже симптомах. К ним относят депрессии при эндогенных психозах и хронический алкоголизме, реактивные депрессии в пожилом возрасте, синдром ажитированной меланхолии, склонность к состояниям меланхолического раптуса, или меланхолического неистовства (смотри полный свод знаний: Депрессивные синдромы) при шизофрении опасны императивные галлюцинации, состояния бредового напряжения с наличием бреда воздействия, самообвинения, жестокого обращения, при эпилепсии - тяжёлые, достигающие психотического уровня дисфории. Возможны суицидальные действия во время ремиссий Психические болезни, больной нередко начинает понимать ущерб, нанесённый болезнью его личности, и сталкивается с трудностями социальной адаптации.

Прогноз в отношении течения Психические болезни зависит от нозологической формы, типа течения, качества ремиссий, а также от наличия в клинические, картине манифестного периода определённых симптомов, указывающих на возможность неблагоприятного течения (например, появление гебефренической симптоматики при шизофрении, быстрая смена фаз без светлых промежутков при маниакально-депрессивном психозе).

Прогноз в отношении течения заболевания (клинической, прогноз) и прогноз в отношении трудоспособности, дееспособности, возможности социальной адаптации (социальный прогноз) взаимосвязаны, но совпадают не полностью. На социальный прогноз, кроме течения Психические болезни, существенно влияет ряд других факторов: преморбидные особенности личности, профессиональная подготовка, семейное положение (социальный прогноз у одиноких всегда хуже), бытовые условия и другие социально-психологические факторы.

Профилактика

Профилактика нередко смешивается с понятием «психопрофилактика», которая подразумевает широкий комплекс общеоздоровительных мер (в первую очередь, в отношении психологических факторов) для предупреждения психических нарушений, включая пограничные состояния (смотри полный свод знаний: Психопрофилактика). Профилактика Психические болезни включает меры, направленные на предупреждение отдельных Психические болезни Наряду с психопрофилактическими мерами, в неё широко включаются генетическое консультирование, интенсивное лечение соматических заболеваний, нередко вызывающих или провоцирующих психозы, профилактическое лекарственное лечение pi другие

В психиатрии различают три вида профилактики Психические болезни (первичная, вторичная и третичная). Первичная направлена на предупреждение возникновения Психические болезни (например, лечение инфекций, интоксикаций, особенно хронический алкоголизма, черепно-мозговых травм, то есть устранение факторов, вызывающих экзогенные и провоцирующих эндогенные психозы и другие). Вторичная профилактика осуществляется во время ремиссий и интермиссий и направлена на предотвращение рецидива (поддерживающая и профилактическая противорецидивная терапия, рациональное трудоустройство, создание благоприятного окружения и другие). Третичная профилактика состоит из комплекса мер реабилитации, направленных на уменьшение психического дефекта, явлений госпитализма (усиление изменений личности при длительном пребывании в больнице) и развития инвалидности.

Психические заболевания в военное время

Психические заболевания в военное время - расстройства психической деятельности, в возникновении и течении которых определяющее значение имеют специфические условия боевой обстановки и поражающее действие оружия.

Характерными формами Психические болезни в военное время среди личного состава войск являются психические расстройства при закрытых травмах мозга, психогении и эпилепсия. Однако соотношение между указанными формами в различных войнах изменялось в зависимости от совершенствования средств вооружённой борьбы. Во время русско-японской войны 1904-1905 годы значительный удельный вес занимала эпилепсия; во время первой мировой войны 1914- 1918 годы- психогении, эпилепсия и психические расстройства при закрытых травмах мозга. При этом психогении развивались вследствие воздействия химический оружия и на фоне лёгких закрытых травм мозга, глухонемота - при массированном применении артиллерии. В Великую Отечественную войну 1941 -1945 годы преобладали психические расстройства при закрытых травмах мозга. К закрытым травмам мозга относились и поражения, обусловленные воздействием воздушной и взрывной волны (воздушная контузия). Психогении в ходе войны особенно часто возникали на фоне отдалённых последствий закрытых травм мозга и внечерепных ранений. Экзогенные психозы отмечались при тяжёлой соматической патологии, например, при гиповитаминозах, а также при вирусных энцефалитах и интоксикациях техническими жидкостями. Динамика частоты психических расстройств после закрытых травм мозга была связана во время Великой Отечественной войны с возрастанием их частоты в связи с увеличивавшейся огневой мощью сражающихся армий. Частота психогений на протяжении войны, наоборот, из года в год уменьшалась.

Во время Великой Отечественной войны в результате совершенствования психиатрической помощи и приближения её к войсковому р-ну подавляющее большинство лиц, перенёсших психические расстройства при закрытых травмах мозга, а также после психогении было возвращено в строй. Больные (с лёгкими формами психических расстройств) со сроком лечения до 10 суток оставались в МСБ, со сроком до 1 месяцев - эвакуировались в терапевтический ППГ и в армейский госпиталь для легкораненых. Лица с более тяжёлой патологией направлялись во фронтовые психоневрологический госпитали или в специализированные отделения фронтовых госпиталей для легкораненых. При затяжном течении психических расстройств больные и поражённые направлялись в психиатрические лечебный учреждения тыла страны.

Для оказания медпомощи и лечения поражённых психоневрологический профиля в действующей армии были созданы специализированные лечебный учреждения (неврологический полевой подвижной госпиталь, невропсихиатрический эвакуационный госпиталь) и специализированные отделения в госпиталях для легкораненых.

Среди военнослужащих армий капиталистических государств психические расстройства встречаются чаще. Преобладающей формой патологии являются психогении, что было отмечено, в частности, вовремя боевых действий в Корее (1950- 1953), Вьетнаме (1964-1973) и на Ближнем Востоке (1973). По данным Тиффани и Аллертона (W. J. Tiffiany, W. S. Allerton, 1967), частота психических заболеваний среди военнослужащих армии США с 1951 по 1965 год возросла в 3 раза.

В условиях применения ядерного оружия возрастает вероятность возникновения психических болезней. Так, у очевидцев атомного взрыва в Хиросиме наблюдалось большое число психических расстройств (острые психогенные реакции, реактивные психозы, затяжные массивные невротические расстройства), нередко переходивших в тяжело и длительно протекающие психозы.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

После Первой мировой войны в немецкой психиатрии появляется прилагательное «психосоматический», которое позже распространяется в других странах, в первую очередь в США, для отграничения определенной группы болезней. В 30-40-х годах XX века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических заболеваний группы психосоматических болезней, в возникновении и рецидивировании которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертиреоз и др.). U. Cannon показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре.

T. Uexkull описал «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.

Sifneos ввел понятие алекситимии - неспособности человека к эмоциональному резонансу. Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвященные психосоматической медицине, вышедшие в США. Творчески развивая идею З. Фрейда, P. Alexander (1943 г.) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он попытался связать специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.

К примеру, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого-либо, вместо того чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Артритик - тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациент с нейродермитом имеет выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

Язвенник мечтает хорошо поесть, и тогда появляется повреждение в тканях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, заключается в том, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

Формулировки, данные P. Alexander (1943 г.) специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:

I. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.

II. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

III. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидов на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний. Н. F. Dunbar (1943 г.) выдвинула концепцию зависимости психосоматической патологии от тех или иных профилей личности.

K. Jaspers акцентировал внимание на роли нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии.

A. Mischerlich, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путем его вытеснения, а затем - сдвиг в динамике соматических защитных процессов.

После Второй мировой войны T. Uexkull была изложена и теоретически обоснована оригинальная всеобъемлющая «биопсихосоциальная модель». Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам. Т. Uexkull создал концепцию внешнего мира и организма как «динамически развивающегося целого». Подобных взглядов придерживался и Weiner, который попытался описать «организм в здоровье и в болезни» на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.

J. Butler относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, по G. Selier, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.

Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И. П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии. Важное практическое значение при этом имело выделение начальной «стадии обратимых дисгармоний», на которой адекватное использование психотерапевтических приемов прерывало дальнейшее развитие болезни.

I.M. Weies и G. Engel (1952 г.) схематически выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале XX века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматической медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры.

Варианты взаимосвязи соматических и психических расстройств

Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку проблемы психосоматической медицины: американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа (W. von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:

Соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;

Соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);

Предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). В этом случае речь идет о «второй болезни» (по Г. Е. Сухаревой, 1959 г.), или о нозогении, «нозогенной реакции» (по А. Б. Смулевичу, 1995 г.) и др.;

Соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);

Дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

Человеческое тело - живой организм, и жизнь его возможна только при условии, что все его органы и системы выполняют свои функции в достаточном объеме. Разумеется, каждый орган и каждая система имеют собственные резервы "функциональной прочности", а также способны в той или иной мере адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды и внутренней среды организма в целом. Однако если такая адаптация нарушается, то возникает особое состояние, называемое болезнью, характеризующееся своими причинами возникновения, развитием, проявлениями, исходом. Болезнь - состояние всего организма в целом, значительно влияющее на функционирование всех его частей. Нелепо воспринимать организм как техническое устройство, в котором отдельные блоки независимы друг от друга и могут быть исправлены или заменены без последствий для других деталей.

В клинической медицине есть особое понятие - нозологическая форма. Когда говорят об определенной болезни как о нозологической форме, то подразумевают, что эта болезнь (это патологическое состояние) отличается от других патологических состояний по ряду критериев. Критериями выделения какого-либо состояния в самостоятельную нозологическую форму, как правило, служат: знание причины (этиологии) данной болезни, физиологических механизмов ее развития (патогенеза), внешних и внутренних проявлений (симптомов), которые, будучи связаны друг с другом патогенетически, объединяются в устойчивые симптомокомплексы - синдромы, совокупность которых, в свою очередь, формирует клиническую картину болезни, а также ее течения (времени появления и исчезновения симптомов и синдромов, закономерности их смены, изменения под влиянием сопротивляемости организма и лечения) и исхода (выздоровление, хронизация, смерть).

Таким образом, если болезнь - расстройство функционирования каких-либо систем или органов, например легких или почек, то психическая болезнь - расстройство системы, отвечающей за психику - совокупность функций высшей нервной деятельности, свойственных наиболее высокоорганизованным существам, часть из которых, такие как мышление и самосознание, возможно, присущи в полной мере только человеку. Психическая болезнь является расстройством функционирования в первую очередь головного мозга. Распознаванием и лечением психических болезней и занимается психиатрия.

Справедливо замечание, что поскольку человек является существом с чрезвычайно сложно организованной психической деятельностью, то очень трудно определить границу, которая строго разделила бы психическую норму со всеми разнообразными ее вариантами и психическую патологию. В отличие от многих других разделов клинической медицины, в большинстве случаев психиатрия не располагает убедительными данными об этиологии и патогенезе психических болезней. Основным критерием заболевания является в данном случае его клиническая картина. И несмотря на то что психиатрия выделилась в самостоятельную клиническую дисциплину уже более 200 лет назад и знания и опыт врачей-психиатров постоя и мо совершенствовались, в оценке ряда состояний психической деятельности возможен известный субъективизм. Именно поэтому в психиатрии особое значение приобретает клиническая практика.

Причины психических болезней

В большинстве случаев современная психиатрия не располагает точными данными о происхождении душевных болезней, за долгие годы своего существования эта наука прошла, будем надеяться, значительную часть пути к пониманию данной проблемы. Накоплено много достоверных данных, свидетельствующих о полиэтнологическом происхождении психических болезней. Основными причинами, приводящими к душевным болезням, являются, с точки зрения современной психиатрии, следующие.

Наследственная предрасположенность

Особенное значение наследственный фактор, по-видимому, играет в происхождении заболеваний, так или иначе связанных с нарушением тонких механизмов работы мозга, например обмена нейромедиаторов, количества и уровня развития связей между нейронами и т.д. Долгое время ведутся споры относительно типа наследования таких заболеваний, как шизофрения и эпилепсия. Данные популяционной генетики, генеалогических исследований, в частности близнецового метода, свидетельствуют, скорее, о полигенетическом их наследовании. Немалую роль играет в данном случае и низкая пенетрантность (одно из свойств гена в классической генетике - способность аллели проявлять свое действие, реализовывать свое присутствие на уровне признака) генов, ответственных за наследование психических болезней, позволяющая им накапливаться в популяции, несмотря па противодействие естественного отбора.

Биохимические нарушения, как наследуемые, так и приобретенные

Исследования в этой области находят практический выход в применении психофармакологических средств. Большинство гипотез в этой области сводятся к нарушению нейромедиаторного обмена ("дофаминовая" гипотеза, пейротрансмиттерная гипотеза (роль серотонипа, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), моноаминоксидазы (МАО) и других веществ, участвующих в обеспечении обмена медиаторов), а также обмена нейропептидов - эндорфинов (естественных морфиноподобных веществ) и энкефалинов.

Классическим примером психического заболевания, в полной мере отвечающего нозологическому принципу, является прогрессивный паралич - особая форма сифилиса нервной системы.

Психотравмы

Одной из наиболее популярных гипотез в настоящее время является гипотеза нарушения "барьера психической адаптации", базирующегося на биологической и социальной основах. Срыв адаптации в результате психотравмы, превышающей компенсационные возможности личности, приводит к болезни.

В психиатрии принято деление психических заболеваний на эндогенные, т.е. возникшие исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и экзогенные, спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.